Anmeldung der Strom- und Gasversorgung

Beim Ausfüllen beachten Sie bitte, dass die mit * gekennzeichneten Felder unbedingt ausgefüllt werden müssen, damit wir Ihre Anmeldung bearbeiten können.

Um den Zahlungsverkehr für Sie und uns zu vereinfachen, bitten wir Sie um ein SEPA-Basis-Lastschriftmandat.

Wenn nichts anderes vereinbart ist, erfolgt die Belieferung automatisch zum Allgemeinen Tarif (Grundversorgung). Gern können Sie einen
Vertrag für eines unserer günstigen Sonderprodukte über den Preisrechner auf unserer Webseite abschließen oder ein Vertragsformular dafür anfordern.

Verbrauchsstelle

Name, Vorname / Firma

Straße, Hausnummer

Postleitzahl / Ort

Telefon / E-Mail

Rechnungsanschrift

Nur ausfüllen, wenn abweichend von Verbrauchsstelle

Name, Vorname / Firma

Straße, Hausnummer

Postleitzahl / Ort

Eigentümer/Vermieter

Name, Vorname / Firma

Straße, Hausnummer

Postleitzahl / Ort

Nutzungsdaten

Lieferbeginn

Zu erwartender Jahresverbrauch (kWH / Jahr)

Gewünschter Abschlag pro Monat (EUR)

Bitte senden Sie mir ein Vertragsformular für das Sonderprodukt zu

Daten Der Strom-/Gasanlage

Die MaLo-Nr. und die Zähler-Nr. erfragen Sie bitte bei Ihrem zukünftigen Vermieter. Sollten Sie keine MaLo-Nr.
haben, ermitteln wir diese beim Netzbetreiber. Dafür ist die Zähler-Nr. zwingend erforderlich.

Kunden-Nr. (Falls vorhaden)

MaLo-Nr. (ersatzweise Zähler-Nr.)

Kunden-Nr. (Falls vorhaden)

MaLo-Nr. (ersatzweise Zähler-Nr.)

Kunden-Nr. (Falls vorhaden)

MaLo-Nr. (ersatzweise Zähler-Nr.)

Kunden-Nr. (Falls vorhaden)

MaLo-Nr. (ersatzweise Zähler-Nr.)

Bitte übermitteln Sie uns Ihre Anmeldung mit dem Einzugstermin mindestens zwei Wochen vor Umzug. Den Zählerstand zum Einzugstermin melden Sie
uns bitte baldmöglichst nach dem Einzug per Telefon, Mail oder mit dem Zählerstandsprotokoll auf unserer Webseite.

SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige die Stadtwerke Ilmenau GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Stadtwerke Ilmenau GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des geleisteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN

BIC bzw SWIFT-Code

Name der Bank

Name

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Die im Zusammenhang mit dem Vertragsverhältnis anfallenden personenbezogenen Daten werden von der Stadtwerke Ilmenau GmbH zum Zwecke der
Datenverarbeitung gespeichert.